Philipp Dahm, profesor de cirugía

Resumen

Pocos temas en medicina generan tanta controversia como la detección del cáncer de próstata. El cáncer de próstata es una enfermedad altamente prevalente y potencialmente letal, lo que hace comprensible el entusiasmo del público y los profesionales de la salud por la detección y el tratamiento¹ Sin embargo, muchos cánceres detectados tienen un curso natural prolongado e indolente, sin efectos adversos por décadas, y los pacientes corren un mayor riesgo por la derivada cascada de imágenes y tratamientos innecesarios que de la enfermedad en sí.

La mejor evidencia actual sugiere que la prueba del antígeno prostático específico (PSA) proporciona sólo una pequeña reducción de la mortalidad por cáncer de próstata y ninguna reducción de la mortalidad por todas las causas, al tiempo que expone a las personas sanas al riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento.² . Los documentos recientes de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos contra la detección basada en la población (grado C), enfatizan la importancia de la toma de decisiones compartida entre los hombres y proveedores de atención médica, pero no proporciona otra guía práctica ³ . Aunque los resultados del estudio CAP, un grupo aleatorio controlado de ensayos de detección de PSA en clínicas de atención primaria en el Reino Unido, proporcionará más evidencia, es poco probable que resuelva la controversia.⁴

Mejores pruebas

Mientras tanto, se están llevando a cabo desarrollos que podrían permitirnos mejorar la precisión del diagnóstico y potencialmente disminuir la carga de las pruebas y el tratamiento asociados con la detección del cáncer de próstata. Herramientas como el Prostate Health Index y 4Kscore, que calculan el riesgo a partir de las mediciones de varios biomarcadores, pueden permitir una mejor estratificación del riesgo para los hombres que eligen la detección, aunque ninguna guía basada en evidencia respalda su uso rutinario.

Quizás es más prometedor a corto plazo el desarrollo de la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI), que combina la evaluación morfológica de la próstata con elementos de evaluación funcional y fisiológica. También ha habido un esfuerzo coordinado por parte de varias organizaciones para estandarizar la adquisición, interpretación y reporte de mpMRI en forma de un Sistema de Reportes y Datos de Imágenes de Próstata (PIRADS).⁵

El estudio más notable hasta la fecha para colocar la mpMRI en el mapa como una herramienta potencial para identificar clínicamente a los hombres con cáncer de próstata es PROMIS.⁶Este estudio grupal prospectivo del Reino Unido inscribió a 740 hombres examinados con concentraciones de PSA de hasta 15 ng / mL, y programada para su primera biopsia de próstata. Los autores compararon la precisión diagnóstica de la resonancia magnética con la biopsia guiada por ultrasonido transrectal tradicional (TRUS), probando ambas con un estándar de referencia: el modelo de biopsia de mapeo de próstata (PMS), que recolecta muestras de tejido cada 5 mm. a través de la próstata.

Un total de 576 pacientes completaron las tres pruebas. El criterio de valoración principal fue el cáncer clínicamente significativo definido como una puntuación de Gleason ≥4 + 3 o una longitud máxima del cáncer en cualquier muestra de biopsia ≥6 mm.

Según la biopsia de referencia estándar, 230 hombres (40%) tenían cáncer de próstata clínicamente significativo y otros 178 hombres (31%) tenían cáncer clínicamente insignificante. La sensibilidad y especificidad de la mpMRI para identificar el resultado primario fueron 93% (intervalo de confianza del 95%: 88% a 96%) y 41% (36% a 46%), respectivamente, en comparación con 48% (42% a 55%). %) y 96% (94% a 98%), respectivamente, para biopsia de TRUS.

Usando la prevalencia encontrada en el estudio, el 27% de los hombres con un resultado de resonancia magnética negativa podrían evitar una biopsia, aceptando una probabilidad del 11% de un resultado de resonancia magnética falso negativo. Los pacientes con resultados sospechosos de resonancia magnética tendrían alrededor de un 50% de probabilidades de tener cáncer de próstata clínicamente significativo.

Reducir la necesidad de una biopsia de próstata es un gran paso adelante que será bienvenido por todos los hombres, especialmente aquellos que se han sometido al procedimiento. Una fuente de sesgo en este estudio está relacionada con la proporción relativamente grande de pacientes inscritos (22%) que no completaron el estudio, más comúnmente porque su próstata era demasiado grande para una biopsia de PMS (> 100 cm3). En segundo lugar, se sabe que la interpretación de la resonancia magnética está sujeta a una gran variabilidad entre observadorres.⁷ A menos que se implemente un entrenamiento riguroso y un control de calidad, es poco probable que los centros que adoptan la resonancia magnética correspondan a la precisión diagnóstica informada por los investigadores experimentados. Por último, la resonancia magnética no se utilizó para identificar a los hombres para la biopsia de TRUS en este estudio. Por lo tanto, los resultados proporcionan sólo evidencia indirecta sobre el rendimiento de las imágenes de resonancia magnética cuando se utilizan como prueba de detección en la vía de diagnóstico.

Por lo tanto, se debe felicitar a los autores del estudio por dar el siguiente paso crítico y realizar un ensayo clínico aleatorio de detección de mpMRI. El ensayo PRECISION (Prostate Assessment for Clinically Important Disease: Sampling Use Image Guidance or Not, por sus siglas en inglés) está en el proceso de aleatorizar a 470 hombres para clasificar la mpMRI frente a la biopsia estándar de TRUS de 12 núcleos.⁸ En el primer grupo, se realiza una biopsia de próstata solamente después de una resonancia magnética sospechosa, que luego se usa para focalizar la biopsia. El criterio de valoración principal es nuevamente el cáncer de próstata clínicamente significativo.

Los hombres en riesgo de cáncer de próstata, sus familias y los profesionales de la salud que los atienden deben ser alentados por el desarrollo de mpMRA y el enfoque riguroso y basado en evidencia que se está adoptando para evaluar nuevas estrategias de detección. Aunque no resuelven todos los problemas actuales, ambos son prometedores para el futuro de las pruebas de detección del cáncer de próstata.

Notas

1.Conflicto de intereses: He leído y comprendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tengo intereses relevantes que declarar.

2.Origen y revisión por pares: Encargado; no revisado por pares externamente.

Referencias

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Información de la Editorial

Título: BMJ

ISSN (impreso): 0959-8138

ISSN (electrónico): 1756-1833

Editorial: British Medical Journal Publishing Group

Información del Artículo

Fecha de publicación (electrónica): 19 de septiembre de 2017

Volumen: 358

Identificador de ubicación electrónica: j4200

DOI: 10.1136 / bmj.j4200

URI propio: http://bmj.com/content/358/bmj.j4200.full.pdf

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1.Sección de Urología, Minneapolis VA Medical Center, Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN, EE. UU.

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