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Se ha reconocido que la variación generalizada en la atención médica es un problema importante en el sistema de salud moderno. La idea de la variación en la atención médica se refiere a una desviación injustificada de un enfoque compartido y deliberado de la prestación de atención médica.1 El el 2009, la Organización Mundial de la Salud publicó la Lista de verificación de la seguridad de la cirugía como parte de su campaña “La cirugía segura salva vidas”.2 Esta lista de verificación se adaptó desde el campo de la aviación, en el que el uso de la lista de comprobación es una práctica estándar y representa uno de los ejemplos más evidentes de un esfuerzo para eliminar la variación del cuidado en la medicina hoy en día.
Los objetivos principales de reducir la variación en la atención médica incluyen (1) aumentar la seguridad del paciente mediante la promoción de una entrega de cuidados estandarizada y eficiente, lo que genera una mayor confiabilidad, y (2) la prevención de los residuos. Se ha demostrado que el aumento de la seguridad del paciente y el cumplimiento de los estándares de atención establecidos producen mejores resultados y, a la vez, reducen los costos.1 Es importante distinguir entre desviaciones injustificadas de los estándares de atención establecidos y la necesidad de adaptar un plan de tratamiento determinado a un paciente específico. Lo que es más importante, las primeras suelen ser el resultado de la falta de estándares de atención aceptados o de la incapacidad para aplicar de manera sistemática un determinado estándar en la práctica.
La atención cardiovascular es un excelente ejemplo de un área en la que la reducción y, en última instancia, la eliminación de las variaciones de los cuidados pueden tener un gran impacto positivo en diversos aspectos de la atención.
Costos
Ahorrar dinero de manera exitosa no solo depende de generar más. El ahorro de costos permite a los hospitales y los proveedores ampliar el acceso a la atención, al tiempo que se invierte en una mejor tecnología y tratamientos de mayor calidad. Si se considera únicamente el injerto de revascularización coronaria, la Junta Asesora (Washington D. C., EE. UU.) estima un ahorro, por caso, de USD 3428 entre los hospitales en los percentiles 70 y 30, respectivamente.1 En lo que respecta a la atención cardiovascular no quirúrgica, se estima que cada año se atiende de cinco a ocho millones de pacientes por dolor torácico en los servicios de urgencias, mientras que solo alrededor de un cuarto de ellos se diagnostica con un síndrome coronario agudo. El American College of Cardiologists (ACC, Colegio Estadounidense de Cardiología) estimó que se podría obtener un ahorro anual de USD 189 000 por institución a través de la reducción a nueve horas la duración de la estadía para la observación del dolor torácico. Además, mediante el uso de la estandarización diagnóstica en todos los aspectos para todos quienes presentan complicaciones cardiovasculares y la reducción de los tiempos de observación desde el percentil 100 hasta el 20, el ACC estima que se podrían lograr reducciones anuales de costos de aproximadamente USD 400 000.3
Resultados
El 2018, Grahm et al. descubrieron que la implementación de herramientas que apoyan la toma de decisiones destinadas a reducir las variaciones en la atención médica produjo mejoras en la uniformidad de la prestación de servicios de salud, aumentos en el conocimiento y compromiso de los pacientes y evitó las intervenciones terapéuticas específicas en pacientes que no recibirían ningún beneficio de estas.4 Cook et al. determinaron que las variaciones injustificadas estaban relacionadas con resultados insuficientes, así como el aumento de los costos para el mismo resultado.5 Observaron además que el cuidado estandarizado basado en la evidencia tiene muchos beneficios, incluidos la reducción de los reingresos innecesarios, tasas más bajas de infecciones intrahospitalarias, una mayor seguridad del paciente, así como mejores resultados y niveles de satisfacción del paciente.5
La Junta Asesora reconoce que existen obstáculos para reducir e incluso eliminar las variaciones en la atención cardiovascular y ha sentado las bases para el éxito con cuatro herramientas o técnicas orientadas a facilitar la estandarización y el cumplimiento mediante modelos de atención establecidos. Estos cuatro elementos se presentan con más detalle a continuación:
Prioridad a las oportunidades de reducción de la variación asistencial
La junta sugirió que se puede dar prioridad a las oportunidades de reducción de la variación mediante la adopción de un enfoque basado en datos para descubrir ejemplos de variaciones en la práctica clínica. El uso de información en todas las disciplinas permitirá aún más la selección de variaciones para el objetivo. Un ejemplo podría ser el desarrollo de criterios estandarizados para la aplicación de adquisición de imágenes por tomografía computarizada en el servicio de urgencias. Un uso más eficiente de esta tecnología puede reducir los costos y mejorar los resultados en pacientes que obtendrían beneficios del examen.
Participación de los médicos
Los médicos se encuentran en primera línea en medicina. El diseño de procesos para compartir datos de rendimiento y proporcionar estructuras de incentivos que recompensen a los médicos por su participación puede promover el diseño y el compromiso de la estandarización.
Diseño e integración de los estándares de atención
El flujo de trabajo clínico debe dictar la implementación de estándares para reducir la variación de la atención injustificada. Entre las posibilidades de estandarización más sencillas se puede incluir el uso de una solución de electrocardiograma (ECG) en toda la institución. Disponer de un carrito con el mismo monitor de ECG que utilice el algoritmo más avanzado permite una integración estandarizada del monitoreo cardiovascular, de modo que, cuando se traslada a los pacientes de una unidad a otra, se utiliza el mismo equipo para garantizar una representación más precisa del estado del paciente. Esto también elimina la necesidad de capacitación en varios sistemas, lo que reduce las oportunidades de cometer errores.
Medición de resultados y revisión de estrategias
Una vez implementados, los estándares de atención se deben analizar y revisar con regularidad a medida que cambian las operaciones de la línea de servicios. Los procedimientos de recopilación y reevaluación de datos deben formar parte del proceso de mejora del rendimiento en la unidad cardiovascular a largo plazo.
En la literatura médica actual, existe evidencia que avala la estandarización y la reducción de la variación. Rowlandson et al. examinaron los algoritmos actuales de ECG basados en computadora y descubrieron que existen diferencias clínicamente pequeñas, pero estadísticamente significativas, entre ellos, lo que representa una fuente de variación injustificada en la atención cardiovascular.6 Rowlandson, en otro trabajo, descubrió que el uso de una solución de ECG ampliamente probada, como el algoritmo EK-Pro, puede ayudarlo a evitar errores significativos y mejorar la detección de episodios cardíacos que, de lo contrario, podrían pasar desapercibidos.7
En un estudio muy reciente, realizado por Edvinsson et al., se analizó cómo la implementación de un plan estandarizado para el manejo clínico de adultos con insuficiencia cardíaca descompensada podría afectar los resultados de la atención. Descubrieron que el desarrollo y la introducción de un plan estándar que implicaba directrices para la insuficiencia cardíaca crónica y las mejores prácticas de atención clínica con un enfoque de equipo causaron una mejora importante en la mortalidad a un año, tasas de reingreso a 30 días y el cumplimiento de las directrices de medicación.8
En conclusión, los médicos, los hospitales y los pacientes pueden obtener muchos beneficios a partir de la reducción de la variación de la atención cardiovascular. Gracias a la reducción de costos, la eficiencia del flujo de trabajo y la estandarización basada en evidencias, podemos crear un sistema de atención médica más asequible y sostenible, en el que los pacientes reciban la atención adecuada en el momento indicado, lo que nos permitirá obtener mejores resultados clínicos y fiscales.
Referencias
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- American College of Cardiology Webinar 2017.
- Graham MM, James MT, Spertus JA. Decision support tools: realizing the potential to improve quality of care. Can J Cardiol. 2018;34(7):821– DOI: 10.1016/j.cjca.2018.02.029. Consultado el 2 de julio del 2019.
- Cook DA, Pencille LJ, Dupras DM, Linderbaum JA, Pankratz VS, Wilkinson JM. Practice variation and practice guidelines: attitudes of generalist and specialist physicians, nurse practitioners, and physician assistants. PLoS ONE. 2018;13(1):e0191943. DOI: 10.1371/journal.pone.0191943. Consultado el 2 de julio del 2019.
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- Edvinsson ML, Stenberg A, Åström-Olsson K. Improved outcome with standardized plan for clinical management of acute decompensated chronic heart failure. J Geriatr Cardiol. 2019;16(1):12-18. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.01.002. Consultado el 2 de julio del 2019.
